感染性休克！胆总管里竟藏着“定时炸弹”

一天晚饭后，张大爷因突发剧烈腹痛、高热、精神极差被送进急诊，行腹部CT检查发现是胆总管下端有个小结石堵死了，引起胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。家属慌了：“不就是胆结石吗？怎么溘然要命了？”

张大爷被紧急收入肝胆胰外科住院治疗，入院时血压低（85/50mmHg）、心率快（130次/分），皮肤巩膜黄染，寒战高热，CT显示胆总管下端结石堵塞，血白细胞高达12.01x10⁹/L[成人正常值（4.0–10.0）×10⁹/L]，中性粒细胞百分率90.5%，降钙素原＞100ng/mL，总胆红素150umol/L，直接胆红素144umol/L，这是典型的急性梗阻性化脓性胆管炎。

完善相关检查后，肝胆胰外科医生团队立即为张大爷实施了急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。

内镜到达十二指肠乳头时，切开乳头的瞬间，大量白色脓液喷涌而出（证实胆道高压、感染极重）；随后用球囊扩张乳头（扩大开口），顺利取出嵌顿的结石。

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术后，放置鼻胆管持续引流脓性胆汁（当天引出300ml浑浊胆汁）。

经过治疗后，张大爷的心率逐渐降至90次/分，血压回升至110/70mmHg，第二天体温正常，白细胞降至1万以下，胆红素也开始下降——这说明成功解除了壅塞，感染得到控制。术后第5天拔除鼻胆管，他顺利出院。

李春桃

主治医师

肝胆胰外科

PROFILE

硕士研究生，已从事肝胆外科专业工作9年，善于治疗肝、胆、胰、脾外科常见疾病及多发病，尤其是胆囊结石及胆管结石。

胆总管结石：藏在胆道里的“定时炸弹”

胆总管是连接肝脏（分泌胆汁）和肠道（排出胆汁）的黄金通道，正常情况下，胆汁通过它顺利流入肠道，匡助消化脂肪。但如果胆汁中的胆固醇、胆色素等成分异常沉积，或胆道感染、解剖结构异常（如胆总管扩张），就会形成胆总管结石。

1.胆总管结石可分为两种类型

继发性结石：最常见，胆囊内结石（胆囊结石）掉进胆总管（约占胆总管结石的80%）。胆囊收缩时，小结石可能随胆汁“溜”进胆总管，卡在狭窄的下端（靠近十二指肠的位置）。

原发性结石：直接在胆总管内形成，多与胆道感染（如胆管炎）、寄生虫（如蛔虫）、胆汁淤积有关，常见于胆道蛔虫病高发地区。

2.谁容易被胆总管结石“盯上”？

●有胆囊结石病史的人（约10%-20%的胆囊结石会掉进胆总管）；

●长期高脂饮食、肥胖、糖尿病人群（胆汁易淤积、成分异常）；

●有胆道蛔虫或胆道感染史的人（胆道环境差，结石易滋生）；

●40岁以上人群（胆道功能逐渐退化）。

从胆道小石头到“致命危机”

普通胆总管结石可能只是偶尔腹痛、消化不良，但如果结石长期堵塞胆总管下端，就会像“塞子”一样堵死胆道，引发一系列致命反应：

第一步：胆汁淤积→胆道高压

结石堵住胆总管，胆汁无法流入肠道，胆道内压力急剧升高（正常仅0.8-1.5kPa，壅塞时可升至3-5kPa）。

第二步：感染化脓→“细菌”入血

高压的胆汁会反流入肝内胆管，导致肝内胆管扩张、胆汁淤积，细菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）趁机繁殖，引发胆管炎。此时胆汁变成“脓性胆汁”（含大量脓细胞、细菌），胆道高压迫使这些“毒水”渗入血液—这就是脓毒血症（全身感染），患者会出现高热、寒战、血压下降、意识模糊等表现。

第三步：休克+器官衰竭

脓毒血症若不及时控制，会发展为感染性休克（血压＜90/60mmHg，手脚冰凉、意识模糊），同时细菌和毒素会攻击心、肺、肾等多个器官，最终可能导致多器官功能衰竭（死亡率高达30%-50%）。

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

急性梗阻性化脓性胆管炎患者

的“救命快艇”

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗核心是快速解除胆道壅塞+引流脓液+控制感染。但患者常因休克、血压低，无法耐受传统开腹手术（创伤大、麻醉风险高）。这时候，急诊内镜逆行胰胆管造影成为首选方案，它的优势在急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中尤为突出。

1.微创：“口腔→肠道”的无切口操作

内镜逆行胰胆管造影通过一根直径约0.8-1.2cm的十二指肠镜（从口腔插入），经食管、胃到达十二指肠，找到胆总管开口（十二指肠乳头）。整个过程无需开腹，体表无伤口，对休克患者的打击极小。

2.快速：“分钟级”解除壅塞

内镜逆行胰胆管造影的关键操作是乳头切开引流+取石：医生用微型电刀切开狭窄的乳头（类似“扩大下水道口”），再用网篮或球囊取出结石。从切开到取石，通常仅需10-30分钟，能迅速降低胆道压力，让淤积的脓性胆汁通过切口及鼻胆管流出体外—这是控制感染、逆转休克的关键。

3.精准：“可视化”操作降低风险

内镜逆行胰胆管造影全程在X光和内镜直视下完成，医生能清晰看到结石位置、乳头形态，避免盲目操作。即使结石嵌顿严重（像"卡在墙缝里的石块"），也能通过球囊扩张或机械碎石取出，成功率高达90%以上。

4.一举多得：引流+诊断同步完成

内镜逆行胰胆管造影不仅能取石，还能通过鼻胆管持续引流脓性胆汁（每天引出200-500ml），快速降低胆道压力；同时，术中可采集胆汁送细菌培养，指导后续抗生素使用，实现"边治疗边诊断"。

如何预防急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆结石的"最危险并发症"，但通过以下措施可大幅降低风险：

1.高危人群早筛查

胆囊结石患者每1-2年做一次腹部超声，合并胆囊萎缩、胆囊壁增厚（＞4mm）者需尽早手术（腹腔镜下胆囊切除）。

2.有症状结石早治疗

若胆总管结石已引发腹痛、黄疸，即使没有急性梗阻性化脓性胆管炎表现，也应尽快行内镜逆行胰胆管造影取石。

3.控制“危险因子”

低脂饮食（每日脂肪摄入＜30g）、规律三餐（避免长时间空腹刺激胆汁分泌）、控制体重（BMI＜24）。

出现信号立即就医：腹痛+高热+黄疸是急性梗阻性化脓性胆管炎的“前奏”，出现腹痛、高热、黄疸，哪怕只是轻微不适，也要立即就诊。胆结石不是“小毛病”，早一分治疗，多一分气愤但愿。