一架载有21人的民航客机
刚起飞升空就突发意外
飞机化身火箭直接冲天而去
在乘客无比惊慌之下
飞机又因失速快速坠落
俯冲向机场的机库
随着一声剧烈的爆炸声
飞机化作无数碎片
机上21人也全部葬身火海无一生还
大家好，这里是奇闻观察室，我是长风
今天我们要讲述的，是一起发人深省的空难事件。
该起悲剧推动了影响整个航空业的标准得以修改，间接挽救了无数人的生命。
那么当年究竟发生了什么
就让我们先穿越回2003年，一起了解一下这起不一样的空难
2003年·美国·夏洛特
夏洛特（Charlotte），这是美国北卡罗来纳州最大的城市，是美国东南部地区最重要的金融、贸易和交通运输中心。
也是美国第二大银行中心，很多银行和金融机构的总部都在这里。
该城市的名字夏洛特，是以英国国王乔治三世的妻子夏洛特王后而名，因此也有着“”女王之城（TheQueenCity）的称号。
我们今天要讲的故事，就是发生在这座城市最繁忙的机场-夏洛特道格拉斯国际机场
2003年1月8日，一架造型精美的小飞机，正停在夏洛特道格拉斯国际机场执行登机程序。
从飞机的造型可以看到，这是我们频道中出现在的一个崭新面孔，她的名字叫比奇1900DD（Beechcraft1900D）。
这是一款双发涡轮螺旋桨支线客机，由最初的比奇飞机公司研发生产Beechcraft，不过该公司1980年被雷神公司收购。
除了驾驶舱之外，该机一共只有19个座位，是个比较秀珍的机型，也是当时很受欢迎的短程支线客机。
机场停的这架注册号为N233YV,1996年8月交付给中西航空。
已经飞行了15003个小时，正值壮年时期，状态非常不错。
飞行路线是从北卡罗来纳州的夏洛特道格拉斯国际机场（KCLT）飞往南卡罗来纳州格林维尔-斯帕坦堡国际机场（KGSP）。
两地距离120公里，飞行仅需要30分钟左右。
航班号为全美快运航空5481号班机，或者大家对它的另一个称呼更加熟悉，中西航空5481号航班。
为了叙述方面，我们简称其为5481号班机
执飞此次航班是25岁的机长凯瑟琳Catherine"Katie"Leslie。
她是我们节目中第一次见到的女性机长，也是当时中西航空最年轻的女性机长。
凯瑟琳2000年3月加入中西航空，一共拥有1865小时的飞行经验，其中1100小时是在比奇1900D之上，经验还算丰富。
在航司员工的口碑中，她是最好的机师之一，飞行技术非常过硬。
副驾驶是27岁的乔纳森JonathanGibbs
2001年5月加入中西航空，之前飞过一段时间小飞机，在比奇1900D上拥有706小时的飞行经验。
虽然飞行经验一般，但航司工作人员对他的评价也非常正面，说他是一位才华横溢，非常注重细节的机师。
由于是小型飞机，并不需要配备空乘人员，加上这趟航班是满员，19个座位全部坐满，起飞前机上一共有21人。
上午8:30（东部标准时间），飞机检查完毕，5481号班机接到指令开始离开登机口，并滑行到18R跑道准备起飞。
因为跑道前方有一架庞巴迪客机正在起飞。
为了避免飞机尾流的影响，5481号班机需要耐心等待，留下足够的安全空间。
致命坠机
8:46，5481号班机终于获得起飞许可，机长设置好引擎功率等操作后，飞机开始缓慢滑行。
46分49秒，飞机达到V1决断速度，然后就VR速度，飞机开始抬轮离开地面。
3秒之后，飞机达到了V2爬升速度（安全爬升速度），紧接起落架顺利被收回。
可就在这时，异常情况出现了，机头开始莫名的上扬。
当爬升到27米的高度时，机头的上扬角度已经达到20度了，这显然不正常。
这个状况机长凯瑟琳第一时间就发现了，她赶紧向前推动操纵杆，想把机头给压下去。
可这并没有什么用，于是她向副驾驶乔纳森大声喊道：
快帮帮我（helpme！）
你听到了嘛（yougotit？）
乔纳森当然也明白发生了什么，他一边喊着，推下去，一边双手使劲向前推。
可还是没有什么效果，飞机的仰角越来越大，简直就是要冲天而去啊。
此时不管是机组两人，还是客舱的19名乘客，都无比的慌张，他们不知道究竟发生了什么。
很快飞机爬升到350米的高度，仰角更是达到了惊人的54度，这个角度机翼根本无法产生足够的升力来维持飞行状态。
8:47:10秒，机舱内响起了失速报警，飞机突然向左倾翻转往下掉落，并向着机场俯冲而去。
虽然机长在全力挽救飞机，她先是把引擎动力降低，随后又上抬机头，试图将飞机从俯冲中改出，而且初见成效。
可无奈的是，飞机的高度实在是太低了，没有足够的空间来扭转局面。
在最后时刻，凯瑟琳依旧不忘的向塔台发布了最后一条消息：
中西航空5481班机遇到紧急情况。
在坠机过程中，飞机是朝着机场的一个维修机库直冲而去。
这可是非常致命的，要知道机库里至少有上百名维修人员和数架飞机呢，一旦飞机直接闯入，后果难以想象。
就在这千钧一发之际，机长猛转方向舵，最终随着她一声无奈的惊呼：
哦，天哪！
飞机迎头撞向了维修机库的墙角。
此时距离飞机起飞仅仅只有35秒的时间。
由于燃油装备比较充足，且坠机速度非常快，飞机发生了剧烈爆炸，并燃起了熊熊大火。
一位塔台工作人员亲眼目睹了飞机坠毁的全过程，所以她第一时间就上报了情况，5481号班机坠机。
机场方面在接到警报之后，消防部门以及救援人员第一时间赶到了坠机现场。
在他们的努力之下，熊熊大火很快就被扑灭了。
可令人心碎的是，现场一片狼藉，救援人员没有发现任何生还者，机上21人全部遇难无一生还，另外一名机库的维修人员也被爆炸碎片击伤。
面对这个状况，负责医疗抢救方面的主管，只能痛心的让正在赶来的更多医护人员返回医院，回归正常的工作。
当天下午3点钟，美国国家运输安全委员会(NTSB)的调查人员就赶到了坠机现场，开始了正式调查。
虽然爆炸和大火毁坏了很多残骸，但调查人员不放过任何一处线索，将所有碎片收集并进行下一步的分析。
众所周知，空难发生后，最关键的是找到飞机的黑匣子，即驾驶舱语音记录器和飞行数据记录仪。
尽管5481号班机是一架小型飞机，但也是有装配的。
经过一番寻找，调查人员终于找到了已经严重烧毁的黑匣子，并立即将其送往华盛顿进行解码和破译。
于此同时，大量调查人员开始开始沿着18号跑道进行地毯式搜索。
因为根据塔台空管员提供的线索，飞机是刚升空就突发异常，然后冲天而去。
最后因为失速又坠落下来，很显然，问题就出在起飞阶段。
回顾航空业诸多的悲剧事件中，刚好有一起事故和这很像，那就是我们曾经讲解过的，协和超音速客机空难。
距离这起事故仅2年多时间，这场悲剧导致113人遇难，而空难的原因，就源自跑道上有一个金属条，当时调查人员还依旧记忆犹新。
因此调查组怀疑，这起事故是否也是类似原因。
你还别说，经过地毯式的搜索，还真在跑道上找到了一个金属的邮箱盖。
难道同样的悲剧又再次上演了，不过很快这个推论被排除了。
因为盖子完好，没有任何损伤，应该没有接触过5481号班机。
在等待黑匣子破译期间，调查人员又分析出了另一种可能。
根据塔台空管员提供的线索，就在5481号班机前面，起飞了一架庞巴迪CRJ。
虽然不是波音747类似的大型商用客机，但相比比奇1900D依然是个庞然大物。
调查组分析，会不会是庞巴迪的尾波乱流影响了5481号班机呢，历史上也曾发生过类似的悲剧，而且尾流对于这种小飞机的影响尤其之大。
可经过机场方面提供的数据，5481号班机已经留足了足够的空间，是不可能受到乱流的影响的。
排除这个可能之后，机组只能从5481号班机内部开始着手调查了。
空难调查
一般空难的发生，无非就是机械性故障和人为因素了，调查组决定先手从人开始查起。
执飞此航班的机长凯瑟琳，是当时中西航空最年轻的女性机长。
她从小就立志要当一名飞行员，对飞行充满激情，且技术非常过硬，这是大家一致认可的。
另外她身体心理状况也没有任何问题，没有不良嗜好，不抽烟不酗酒，没有欠债，经济状况稳定。
她虽然没有结婚，但是有一个男友，男友表示，凯瑟琳是一个健康，快乐，精力充沛的人。
另外，这趟飞行前，她也进行了足够的休息，睡了有8个小时，当天机场的工作人员看到她是，也觉得其精神倍加。
从种种方面来看，凯瑟琳不存在任何方面的问题。
至于副驾驶乔纳森，虽然他飞行经验并不丰富，但航司的人对他的技术也非常肯定，说他是一位才华横溢的机师。
他的身体和心理方面也很不错，不抽烟偶尔喝点小酒，没有不良嗜好，财务稳定，也是单身的状态，对未来充满激情。
另外前一天他也进行了足够的休息时间，所以他也没有任何问题。
法医也对机长和副驾驶的遗体进行了检测，并没有发现滥用药物的迹象。
排除人为的因素，现在只剩下飞机的问题了。
要说飞机有什么设计上的缺陷，倒是没有发现。
中西航司当时拥有42架比奇1900D客机，每天都在不间断的飞行，从来没有发现什么缺陷，这种情况也是第一次出现。
查到这里，调查组被难住了，虽然在飞机残骸中找到一些线索，但并不能说明什么，现在只能寄希望于飞机的黑匣子了。
幸运的是，黑匣子虽然损毁严重，但数据还是被破译了出来，尤其是驾驶舱语音记录器中的数据非常完整。
通过这些数据，调查组终于还原出了这起空难的坠机过程。
调查组在飞行数据记录仪中找到了95小时的飞行数据，不仅有这次空难，还包括之前数个航班的。
从数据上看，之前的飞行都完全没有问题，这也就意味着飞机应该不存在什么机械故障。
可为何这次会出事，这次航班到底存在什么特殊之处呢。
调查组从驾驶舱语音记录器中的数据得知，在登机阶段，机长和副驾驶正在忙于一件事。
那就是计算飞机的载重量和重心位置（CG），因为这趟航班是全部满员状态。
更关键的一点是，往飞机装行李的地面工作人员提供了一条线索。
她说那天的航班行李不仅多，还特别重，尤其有2个行李箱不是一般的重，因此她向机长汇报了情况。
随后副驾驶就开始计算载重量，经过一番计算，得出飞机的总载重量在7724千克（17028磅），低于规定的最大起飞重量7765千克（17120磅）。
虽然低的不多仅有41千克，但也在范围之内。
而且飞机的重心位置是处于37.8%MAC（平均空气动力弦），也是处于规定的40%MAC之内，所以说这方面也没有什么问题。
驾驶舱语音记录器还记录了，飞机在出现异常冲天而去的时候，机长和副驾驶一直在努力下压机头，可就是没有成功。
难道问题出在飞机的升降舵系统上，毕竟升降舵是主导飞机俯仰上的控制，通俗的讲就是机头的抬高和下压。
这里我们稍微解释一下飞机升降舵的工作原理。
不同于空客的电传操控系统，比奇1900D采用的是的钢索操控，是比较传统的一种方式。
具体的就是用钢索将升降舵和驾驶舱的操纵杆链接起来，这需要两根钢索，一根操控方向舵让机头上扬（ANU）。
对应地是向后拉推操纵杆，一根操纵让机头下压(AND)，对应的是向前推操纵杆。
5481号班机的空难中，机长就一直在向前推操纵杆想把机头压下去，可一直没有成功，调查组决定检查一下连接方向舵的钢索。
幸运的是，在一堆残骸中，两条钢索都被找到了，且其中包含了一个重要线索。
在控制机头向下的那根钢索中，有一个AND弹簧组件，伸展长度在7.3英寸（18.54厘米），几乎完全伸展开。
在控制机头向上的那根钢索中，也有一个对应的ANU弹簧组件，但伸展长度仅在5.54英寸（14.07厘米），几乎完全收紧。
两者的伸展长度相差了1.76英寸（4.47厘米），直觉告诉调查组，问题就出在这里。
该弹簧组件的作用，就是调节钢索的张力，进而调整升降舵的上下活动幅度范围。
按照标准，张力的大小要保证升降舵向上活动幅度是20度，对应的是机头向上，向下活动幅度是14度，对应的机头向下。
可实际上根据找到的弹簧组件设置，方向舵向下调整幅度仅有7度，比规定的14度整整小了一半。
这可不是开玩笑，很可能是机长无法将机头压下的原因，看来调查组之前的猜测是对的。
虽然在起飞前，机长凯瑟琳曾推拉操纵杆来验证了升降舵是否有效，但这个动作无法让其感知7度的差别。
那么是谁将这里设置错了呢，调查人员追踪到了5481号班机的上一次维护记录，也就是两天前。
经调查得知，当天负责维护的机械师，之前有对波音737，冲8，福克100机型的升降舵系统都进行过维护。
但对于比奇1900D却是完全没有接触过，也从没接受对应的培训，当天他也只是一个学员而已。
不过问题不大，毕竟都差不多，关键是可以按照维护手册一条一条完成，还有一位质检员监督着。
可悲剧的是，维护的25条步骤当中，机械师只完成了16条，有9条在质检员的同意之下跳过了。
其中就有关键的测量升降舵的摆动幅度，后来主管又稀里糊涂的签了字。
查到这里，调查组觉得已经找到了导致这起空难的真相。
可细想之下又觉得不对劲，因为这次维护之后，飞机安全飞了9个航班，这中间并没有发生此类故障。
难道还有什么遗漏的地方嘛！
坠机真相
主导这次调查的洛伦达·沃德(LorendaWard)经过一番思考，终于找到了问题出在哪里，那就是重量。
其实这是一个常识，飞机如果超重，且重心偏后的话，一旦起飞，前轻后重的分布会让飞机仰角偏大。
一般这种情况，机师通过向前推操纵杆，就可以下压机头。
5481号班机的机组也是这么干的，为何没有成功，洛伦达认为可能有两个原因。
一是可能超重比较多，当飞机上扬角度达到54度时，重心严重偏移，不利于恢复。
二就是升降舵下调幅度只有7度，无法有效下压机头。
虽然逻辑上没有问题，但前面我们说过，机长和副驾驶曾第一时间计算过飞机的载重量和重心，都是在标准之内的呀，难道是计算错误？
调查组决定重新进行计算，通过残骸中找到的一些行李，机场的留存数据，以及每一位遇难者生前最后一次的体检数据。
调查人员计算出了5481号班机起飞前的总重量是8028.48千克（17700磅），上下浮动90.72千克（200磅）。
就按最轻的计算，也是超过了比奇1900D最大的起飞重量7765千克，最低超重172.76千克，最多超重354.2千克。
而且重新计算的飞机重心位置处于45.5±2%MAC，也明显超过40%MAC的标准。
很显然，5481号班机在起飞之前就已经处于危险的境地，不要小看只超重了几百千克。
对于比奇1900D这种小型飞机来说，影响是非常大的。
调查组随后进行了模拟飞行，将比奇1900D飞机的最大起飞重量和重心都设在调查组计算出的结果。
也就是8028.48千克和45.5%MAC，其余的数据跟5481号班机设成一致。
经过模拟计算得知，在这种状况下，为了下压机头使其处于15度的稳定爬升状态，升降舵向下摆动的幅度需要至少9.5度，比7度要高2.5度。
这也就解释了，为何机长和副驾驶拼尽全力，也无法成功下压机头拯救5481号班机的原因。
查到这里，这起空难的真相终于浮出了水面，就是飞机超重加上升降舵维护失误结合导致的。
这两个因素如果分拆开来，单一问题并不会导致坠机，就像5481号班机之前的9趟航班一样。
在没有超重的情况下，升降舵需要移动的幅度小于7度，所以没出现异常。
可一旦两个问题叠加到一起，飞机就成了送命航班，会让所有乘客陷入万劫不复之地。
实际上5481号班机在经过维护不当之后，就已经成了一枚“定时炸弹”，每一次飞行都是游走在刀尖和悬崖之上。
虽然这起空难的真相虽然已经明确，但依然有个问题在困扰着调查组。
机长凯瑟琳和副驾驶乔纳森，都是非常称职的机师，他们对于飞机的载重量计算也并没有问题，怎么会没有发现超重呢。
洛伦达经过仔细的研究，发现这个锅还得美国联邦航空管理局(FAA)来背。
因为美国乘客的平均体重计算标准是在1936年推出来的，当时定的平均体重是79.38千克（175磅）。
到空难发生的2003年，已经过去了67年，标准从来就没变过，很多航司依旧采用的就是这个陈旧的标准。
要知道几十年来，人们的平均体重随着生活水平的改变已经发生了重大变化。
虽然美国联邦航空管理局是在1958年成立的，最初的标准不是他们出的，但之后的监督和修改就是他们的责任了。
中西航司就是按照旧标准79.38千克（175磅）的平均体重来计算的。
可实际上调查组事后计算的结果，乘客平均体重在88.45千克（195磅），也就是每个人少了9.07千克（20磅）
不仅如此，随身行李和托运行李也都有差距，都比原先的标准要高不少。
调查组还对多个航司进行了大量的样本分析，得出了乘客现今的平均体重在88.74千克（195.63磅）。
因此美国国家运输安全委员进行了标准的修改，提高了乘客的平均体重标准，同时随身物品托运行李的标准都相应的修改。
当然，国家运输安全委员更希望航司，可以采取实际重量取代平均重量的计算。
虽然这样更加准确，但每个人称重这个步骤过于繁琐，因此70%的小型航司基本上还是以平均重量作为计算标准。
后续
空难发生之后，美国联邦航空管理局赶紧让所有航司对比奇1900D飞机的升降舵系统进行了重新检查。
令人震惊的是，在检查的296架飞机中，有40架飞机升降舵调解幅度都不达标。
中西航司当时有42架此机型，有5架不达标，这些无疑都是一个一个定时炸弹。
好在及时发现，隐患都被一一接触。
美国国家运输安全委员会在最终的调查报告中，提出了21项安全方面的建议。
其中大部分都集中在维护方面，比如要严格监督机械师的操作，加强维护人员的培训，维护必须严格按照手册步骤一项一项进行，切不可随意跳过等等。
这些血的教训被各大航司一一接受，他们进行了严格的整顿工作，不少机械师都被回炉改造，重新接受培训。
这也进一步提高了航空业的安全，当然代价是惨烈的。
值得一提的是，虽然中西航司，保险公司以及航司旗下的维修公司事后和遇难者家属达成了和解协议，支付了一笔不小的费用。
但部分遇难者家属觉得这还不够，其中代表人物是18岁遇难者克里斯蒂娜(ChristianaShepherd)的父母。
他们觉得，女儿不能这么不明不白的走了，空难的调查结果已经明确是航司的责任，因此他们需要航司进行公开道歉。
航司当然拒绝了，毕竟这在航空业几乎是从来没有过的，而且很丢面嘛，不过在经过诉讼和多次调解之后，他们认怂了。
2005年5月6日，中西航司总裁以及其维修公司领导在坠机纪念碑边，向遇难者家属正式公开道歉。
我们今天在这里纪念5481航班的遇难者，并向在2003年1月8日5481航班坠机事故中遇难的乘客和机组人员的幸存家属表示歉意、哀悼和诚挚的慰问。
我们对你们的失去深感悲痛，国家运输安全委员会的调查披露了导致和促成这一悲剧事故的错误。
我们全程参与了NTSB的调查，并了解了我们在事故发生前的角色。
中西航空公司及其维护提供商Vertex承认存在缺陷，这些缺陷导致了这次事故。
这场悲剧促使我们严格审查我们的飞机维护、操作和安全政策及手册。
我们已采取重大措施，以防止未来发生类似事故和事件。
我们还实施或正在实施NTSB在这次事故后提出的相关安全建议。
我们真的很抱歉，并对所有受此悲剧事件影响的人表示遗憾和歉意。
中西航空经过这次血的教训之后，非常之重视，他们把乘客平均体重标准提高到了90.72千克（200磅）。
而且最多是给乘坐17名乘客，也就是必须空2个座位，虽然经济性不高，但确实变的更加安全了。
之后该航司也确实没有发生类似空难，可因为维护运营成本增加以及不断上涨的燃油价格，公司出现了较大亏损，
2008年6月，中西航司正式宣布关停，当时机队也仅只剩下20架飞机了。
最后我们再说一下机长凯瑟琳，她虽然年仅25岁，但却是一位非常优秀的机长。
飞机异常之后她一直在努力拯救飞机，在坠机最后时刻，又及时让飞机转向，让机库的上百人免于灾难，值得点赞。
从历史上的诸多空难事故中，我们已经深刻认识到，空难的发生往往是多种小问题相互叠加的结果。
单独来看，每一个小问题其实都不致命，就像这起空难一样。
然而，如果这些小问题没有得到妥善解决，它们就像一枚枚“定时炸弹”，随时可能被触发，最终导致无法挽回的悲剧。
因此，任何一个小问题、小毛病都不能掉以轻心，必须认真对待。
只有在每个细节上都保持高度谨慎，我们才能将事故发生的概率降到最低。
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